Heroinförskrivning fungerar

I Danmark skrivs nu ut heroin till missbrukare som provat alla andra behandlingar. Det har många goda effekter. Men Sverige bör inte följa efter – än. Problemet är att den ”vanliga” behandlingen fortfarande fungerar så dålig, anser statsvetaren Björn Johnson.

Det danska försöket med legal förskrivning av diacetylmorfin – heroin – till heroinmissbrukare har lett till en omfattande debatt i Danmark. Verksamheten, som inleddes härom månaden efter lång förberedelsetid, har även rönt stor uppmärksamhet i Sverige.
Den vanligaste reaktionen från svenskt håll har varit fördömande; både folkhälsominister Maria Larsson (KD) och hennes företrädare Morgan Johansson (S) har tagit starkt avstånd från försöket. I Sydsvenskan (18/2) skrev Johansson att heroinförskrivning ”handlar om uppgivenhet, om ett samhälle som plötsligt börjar tycka att vissa människor inte är värda att rädda”. Men vissa debattörer har även uttryckt en sorts tvehågsen nyfikenhet: har danskarna verkligen blivit alldeles galna, eller är det kanske något vi svenskar inte förstår?

Heroinförskrivning förekommer sedan tidigare i länder som Nederländerna, Schweiz, Tyskland och Storbritannien. Det är en verksamhet med utpräglat skadelidrande syften; ”harm reduction” alltså, den dominerande narkotikapolitiska strategin i Europa. Tanken är att möta de mest utsatta heroinisterna där de befinner sig, utan att ställa några omedelbara krav på drogfrihet.

Heroinprogrammen är en mycket begränsad verksamhet i de flesta länder där de förekommer. Programmen riktar sig till de allra tyngst belastade heroinisterna, de som misslyckats i all annan behandling och som lever i en kaotisk tillvaro med allvarliga hälsoproblem. Den gruppen beräknas bestå av högst tre eller fyra procent av det totala antalet heroinanvändare.

Vad sker med denna grupp i Sverige? Normalt sett erbjuds de inte någon hjälp alls. Drogfri behandling är inte att tala om för dessa människor – det har de prövat och misslyckats med många gånger. Vanlig underhållsbehandling har de också prövat, men det hårda svenska regelverket leder till att de blir utskrivna och avstängda. Det som sen återstår är ett destruktivt liv som aktiva narkomaner, med omfattande blandmissbruk, kriminalitet och hälsoproblem. De smittas av hepatit och andra blodburna infektioner. De får hjärtklaffsinflammationer och varfyllda bölder. Många dör. Så ser det ”narkotikafria samhällets” politik ut i verkligheten.

Metoden med heroinförskrivning har blivit noggrant dokumenterad och utvärderad, och vi vet därför en hel del om dess effekter. Faktum är att förskrivningen visat sig vara en säker och effektiv insats för målgruppen. Den har skett i kombination med strukturerade psykosociala åtgärder. Det finns numera belägg för att metoden leder till tydligt förbättrad fysisk och psykisk hälsa för personer i behandling jämfört med likvärdiga grupper av personer som fått andra insatser, inklusive metadon. Heroinförskrivning har även visat sig ha positiva effekter när det gäller faktorer som blandmissbruk, kriminalitet och prostitution.
Vi vet också att verksamheten inte har fått de negativa följder som många kritiker varnat för. Heroinförskrivning är inte ”harm production” – patienterna har det bättre med behandlingen än utan. Läckage till den illegala marknaden har inte förekommit, eftersom inget heroin lämnas ut. Heroinförskrivning har inte lett till utökad legalförskrivning av andra droger (exempelvis kokain), och har inte heller lett till någon legalisering av droger.

Ska vi då införa heroinförskrivning även i Sverige? Det är en fråga jag personligen är mycket kluven till. Argumenten för är tydliga: förskrivningen fyller bevisligen sitt syfte – skadelindring – för en mycket utsatt målgrupp. Idag finns inga fungerande alternativ, och i Sverige lämnas denna målgrupp vind för våg, utan hjälp av samhället.
Men motargumenten är också tydliga: Heroinförskrivning får inte användas annat än som allra sista utväg, när ingen annan behandling hjälper. I dagsläget är den därför knappast lämplig för svenska förhållanden, eftersom tillgängligheten både till vanlig underhållsbehandling och till drogfri behandling är bristfällig. Heroinförskrivning är dessutom kostsamt, svårt att administrera och kräver mycket kontroll.
Slutligen skulle ett förslag om sådan verksamhet troligen leda till en mycket destruktiv och polariserad debatt, och därmed riskera att omintetgöra många av de positiva förändringar som skett i svensk narkotikapolitik under senare år. Med tanke på de politiska konvulsioner som sprutbytesfrågan har förorsakat vore det mycket olyckligt att få upp en ny symbolfråga på dagordningen. Det skulle förta uppmärksamheten från huvudfrågan, nämligen hur en mer mänsklig narkotikapolitik ska åstadkommas.

Mitt svar på frågan blir därför nej, heroinförskrivning bör inte prövas i Sverige, åtminstone inte i dagsläget. Istället ska vi satsa på ett integrerat vårdsystem av hög kvalitet, där både drogfri behandling och vanlig underhållsbehandling byggs ut och förbättras. Med effektivare diagnostisering av neuropsykiatriska problem och en tätare och mer strukturerad psykosocial behandling kan sannolikt ganska många av de patienter som normalt faller ur vanliga underhållsbehandlingsprogram hjälpas.
Men vi ska givetvis följa den danska verksamheten noga och utan ideologiska skygglappar. Om det visar sig att metodens fördelar är tydligt större än dess nackdelar måste vi vara beredda att ta en seriös debatt om heroinförskrivning även i Sverige.

Björn Johnson, statsvetare och forskare vid Malmö högskola

En sammanfattning av de internationella erfarenheterna av heroinförskrivning finns i Gerry Stimsons och Nicky Metrebians rapport Prescribing heroin – What is the evidence? (York: Joseph Rowntree Foundation 2003).
Referenser till de senaste studierna på området finns i Björn Ramels artikel ”Heroinbehandling på frammarsch – men inte i Sverige” (Läkartidningen 2008, http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=8838).